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风寒风热辨别清,小儿感冒发热诊治八要

时间:2022-01-06 14:14 浏览:

  来源|中国中医药报

  文|上海市中医医院薛征

  感冒发热是小儿常见、多发的病症之一。及时而准确地辨证施治,可防传防变防兼夹,减轻症状,缩短病程。笔者总结整理首届全国名中医、山西中医药大学附属医院主任医师贾六金诊治小儿外感发热的八个要点,有裨于临证掌握使用。

  表里先后遵古训

  一般而论,凡有表证当通过宣发肺气、调畅营卫、开泄腠理等,使外感六淫之邪随汗而解。但病证往往是表里混杂出现,并不单纯,在诊治外感发热性疾病时,必须辨清标本先后、轻重缓急来决定治疗原则。正如《素问·标本病传论》说“知标本者,万举万当,不知标本,是为妄行”,表证多具备新发病、邪在外、证较重、病情急的特征,在标与本的关系中属于标的方面,应当急则治其标。

  《医学心悟》告诫后学:“医家误,失标本,缓急得宜方是稳,先病为本后为标,纤悉几微要中肯。”《伤寒论》对标本理论的运用更是炉火纯青,“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解”“本发汗而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆”都是讲的有表证先治表,只要表证存在,未传未变,仍当继续解表,不可攻下治里。

  风寒风热辨别清

  小儿感冒,风热证、风寒证居多,暑邪感冒因有严格的季节性,相对较少。对风热、风寒两证的鉴别,虽主证有不同,舌脉有区别,看似简单,其实有难度。比如恶寒和恶风,这种主观感觉,需要有一种客观体征作为诊断要点。

  贾六金辨别风热、风寒两证,首先看口咽部。咽峡发红,咽部疱疹,软腭充血,有红斑、出血点,但见一症即可辨为风热证;咽不红,脸色苍白,面颊鬓角、上臂外侧皮肤如鸡皮状,毫毛直立,摸之碍手,是风寒证的诊断要点。

  警惕温疫防误诊

  温疫是感受疫疠之邪而发生的多种急性传染病的统称。常见的一些急性传染病的前驱期,临床表现通常是非特异性的,如发热、咽痛、疲乏无力、食欲下降、头痛身痛等,为许多传染病所共有,非常类似小儿感冒症状。一般持续1~3天后,传染病所特有的症状和体征会充分显现,如麻疹、水痘、猩红热、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等,还要注意有无黄疸、肝脾肿大、脑膜刺激征等,注意鉴别,以防误诊误治。

  传染病的早期诊断,要详细认真询问预防接种史和传染病史,根据疾病早期独特的症状和体征,如麻疹的柯氏斑,结合流行病学资料及实验室检查进行综合分析确定,做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。

  病情复杂多兼证

  小儿感冒后常出现兼证,可有夹痰、夹滞、夹惊。除此之外,还有一些兼证也很常见。

  一是腹痛。腹部为外邪所侵,客于肠胃之间,使气机不畅、经络不通而发生腹痛,多为并发急性肠系膜淋巴结炎。

  二是颈部臖核肿痛。为外感风热、痰毒互结而成,症见颈部臖核肿大疼痛,相当于西医单纯性颈淋巴结炎。

  三是耳痛。风热之邪犯表亦可伤及孔窍,或已有肝胆火热循经上乘,内外合邪,蒸灼耳道,壅遏经脉而致耳痛,属于现代医学急性卡他性中耳炎。常继发于急性上呼吸道感染、急性鼻炎、腺样体肿大,炎症直接蔓延到咽鼓管,管腔黏膜充血肿胀,妨碍鼓室正常通气和引流而发病。年幼儿用手抓耳,拍打头部、哭闹、烦躁不安,年长儿常自诉耳痛、耳鸣、耳闭塞感或胀满感等。风热感冒兼耳痛为多,治疗应在辛凉透表、清热解毒的基础上,清泻肝胆之火,如龙胆草、夏枯草、丹皮等。

  发热早期防惊风

  感冒发热早期易兼夹急惊风,多因小儿感受风热时邪,郁于肌表,化热化火,热极生风,风助火旺,风火相煽,引动肝风,出现发热、项强、神昏、抽搐等症,西医学称热性惊厥。其发作多与发热性疾病中体温骤然升高有关,70%以上与上呼吸道感染有关。

  在防治小儿惊风方面,古代医籍颇多记载,《幼科证治准绳》仅关于小儿惊风的方剂就汇集了300余首。关于惊风的先兆,早在唐代已有详细观察,孙思邈在《千金方》中记载了20余条,如“手白肉鱼际脉黑、鼻孔干燥,大小便不利,眼不明上视喜阳”等惊风先兆。王清任亦总结了20种惊风先兆症状,如“顶门下陷,昏睡露睛,口中摇舌,不能啼哭,哭无眼泪,但见一二症,则知将来必抽”。在王清任看来,治惊风“古方不效”,医者无策,“将欲抽风之前,必见抽风之症”告知病家,也是一种责任。

  清代沈金鳌在《幼科释谜》中所述“凡乳儿欲发惊风者,先神志不足,恍惚惧人,劄目上视,左顾右盼,伸手握拳,闷郁努气,情志不如寻常,皆惊风先兆”,较切合临床实际。有惊风既往史的小儿,家中常留一些药品如中成药安宫牛黄丸,西药地西泮、丙戊酸钠片和苯巴比妥片等以应急也是很好的措施。发作即刻,针刺人中、合谷、涌泉、百会等有效。

  遍身微汗要记准

  《素问·阴阳应象大论》说“其在皮者汗而发之”。发汗是治疗表证的大法,但要运用得当,若发汗不彻,腠理闭塞,营卫不通,病邪深入,易流传经络;发汗太过,会导致伤阴伤阳,邪未尽解,正气已虚。所以在汗法的具体运用上既要遵循法度,也要寻找规律。

  张仲景运用汗法为医者“垂方法,立津梁”。《伤寒论》桂枝汤方煎服法中昭示后人“温覆令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。遍身微汗是一种最佳状态,标志着腠理开,营卫和,肺气畅,血脉通,外感六淫之邪随汗而解。至于“遍身”如何掌握:凡下肢特别是小腿微微有汗,即表明全身汗已发透。

  有汗身凉脉和缓

  “脉静”一词源自《伤寒论》,“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。“静”是相对于脉数疾而言,意为脉证相符,病情未发生变化。后世医家常用“脉静身凉”表述表解里和,邪去正安,病已康复。此处的“脉静”应理解为脉象已正常,应指和缓,往来甚匀,不疾不徐。

  感冒发热,脉象多见浮数或浮紧。《濒湖脉诀》讲“数而弦急为紧脉”“紧来如数似弹绳”,紧脉包含在数脉之中,随着表邪透解,病因清除,体温逐渐降至正常,此时表现为皮肤湿润,一般要持续数小时至一两天,脉象由数、紧变为和缓,神清气爽,霍然而愈。

  热退复升详审因

  感冒发热如果表解、便通、食消、热清,疾病即愈,若热退后复升,要认真详细察辨,如汗不如法,病重药轻,劳复食复,兼变证蜂起等,小儿多见食复和兼变证。《素问·热论》言:“病热当何禁之?岐伯曰病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”小儿发热初降,消化功能尚未恢复正常,过食肉食或食量过大,会引起病情复发。兼变证的出现也很常见,如结合现代医学,要考虑病毒和细菌的合并感染,以及支原体、EB病毒(人类疱疹病毒)的合并感染,需要重新辨治。